咬み合わせの治療 2

　

いつもの事ですが１箇月余りもさぼってしまいました。クリスマスもお正月も怒涛のように差し迫っています。いつものように何もしないまま１年が過ぎようとしていて、いつものように焦るという、まことに進歩のない年末を迎えてしまいました。ブログを始めた時は、１年も続ければ書く事がなくなってしまうだろうと考えていましたが、もうしばらくは続けられそうな気がします。すっかり更新をさぼったせいで空疎なブログになってしまったからですが。
さて、咬み合わせの治療の話です。前回、大ざっぱにいえば咬み合わせの障害は、くいしばり癖や歯ぎしりによっておこるとお話ししました。まず顎関節症について、最近出版された本に依って話します。

木野孔司先生の「TCHのコントロールで治す顎関節症」という本が出版されました。木野先生によると強い力でのくいしばりや歯ぎしりではなく、日常的に上下の歯を咬み合わせる癖が筋肉や顎の関節に障害をきたすらしいです。しかもこれは咬合の問題ではなく、精神的要因、行動要因らしいです。

びっくりしました。顎関節症が多因子疾患であり、精神的要因や行動要因も寄与していることは何となく聞いていましたが、単にかみ合わせる癖が精神的、行動要因だとは考えてもみませんでした。

興味深いことに、咬合異常や他の悪習癖がある場合でも、日常的な咬み合わせ癖を治すと、痛みなどの症状が改善することが多いことです。つまり顎関節の外傷や変形などの要因によるもの以外は、顎関節症は咬み合わせ癖を治せば多くの場合改善するということです。

従って、顎関節症の治療はまっさきに咬み合わせ癖を見つけ、是正することが大切であるということになります。咬み合わせ癖は、前述のように「行動要因」ですから、その治療のためには「行動変容法」を応用します。

過去にも顎関節症に「行動変容法」を試みた報告も結構出ていますが、結果はいま一つのようでした。いま思えば、寝ている間の食いしばりとか歯ぎしりを行動療法で何とかしようとしていたものですからそう簡単にわけがありません。それでも他の心理療法なども併用して効果をあげている先生もいました。私も、２０年ほど前に試したことがありましたが、惨憺たる結果に終わりました。私はこの分野については、大学の教養科目として受講した記憶がおぼろげにある程度でしたから、うまくいかなくて当たり前でした。

ところが、木野先生の方法は、行動療法をメインに治療を進めます。つまり「どうやって悪い癖をとるか」という事を考えます。しかも睡眠中の悪習癖はあまり問題にしません。詳細は控えますが、診査から診断、治療まで、実にシンプルに組み立てられています。場合によって運動療法なども併用しますが、あまり複雑なのはありません。これなら私にもできそうです。

さっそく２名ほどに試しましたが、確かに効果があるばかりでなく、痛みなどの症状の消失が、従来の方法と比べて速いのに驚きました。とりあえずは従来法と併用して少しずつ習得していこうと思っています。

（なんかフォントの調節がうまくいきません。見苦しいですが、このまま掲載します）

咬み合わせの治療 1

 
 前回お話ししましたがカロナール５００㎎の錠剤が発売予定だそうです。パンフレットをもらったので貼っておきます。で、何しろ大きい！長径17㎜余りもある長楕円形です。これを２錠のむのは、きゃしゃなお年寄りなどにはちょっと苦痛じゃないでしょうか。歯科麻酔学会での講演に影響されて、鎮痛剤は基本的にカロナール500㎎にしようかと考えていたのですが、躊躇してしまう大きさですね。サンプルをもらってから考えようと思います。

　さて、咬み合わせの話に、久々にもどります。

　まずは軽くおさらいです。

・咬み合わせで私たちが注目するのは、上下の歯がしっかりと咬み合った状態,

「中心咬合位」だけでなく、下顎が前後左右に動いた位置での上下の歯の接触状態です。

・それぞれの下顎位で有害な接触（早期接触）があると、歯や歯周組織にダメージをきた   すことがあります。

・それだけでなく顎関節症がおこるかもしれません（エビデンスが不足していますが）。

・特に強大な咬合力の場合は、このような障害がおこりやすいと思われます。また強大な   咬合力は、多くは睡眠中の歯ぎしりによって起こります。

そこで上下の歯の接触状態を、歯を削ったり、レジンを盛って調整したりもします。これを「咬合調整」と言います。

多数歯を修復する場合以外では、咬合調整は痛みや動揺などの症状が出ているときのみ、最小限度しか行いません。理由は、私は矯正ができないので根本的な歯列の再配列ができないことがひとつ。また年輩の方で咬合に異常がある場合、歯の摩耗が原因であることが多く、たとえ咬合調整を大々的に行っても、いずれ摩耗して異常な咬合に戻ってしまうことが予想されるからです。

それでは根本的な治療になりませんね。

根本的には、咬み合わせを改善して、歯の移動や摩耗を防止するために強大な咬合力を緩和する必要があります。

　これがむつかしい。歯ぎしりをどうやってやめさせるか、という問題です。付け加えるなら、すごい力仕事をしている方も問題です。スポーツ選手などです。昔から、自己暗示法とか、催眠療法とか、心理学的手法を中心にいろいろと試みられてきましたが、いい結果を得ることができなかったようです。

　

　最近、有害な咬合力をコントロールして、主に顎関節症を治療するこころみが公開されました。本も出ましたが、長くなりそうなのでその話は次回にします。

アセトアミノフェン

　

　早いもので、今年も２カ月を残すのみとなりました。ここ数日はそこそこ暖かく、秋の気配も薄感じがします。

　先週はテレビで何故か歯科が取り上げられることが多くちょっと驚きでした。

ＮＨＫの「サキどり↑」では10月26日放送

「お口の健康が未来を変える！」

２７日は「プロフェッショナル　仕事の流儀」

「ぶれない志、革命の歯科医療　歯科医　熊谷崇」　

熊谷先生の予防歯科に関するお考えは、現在ゴールドスタンダードと言っていいと思います。

　また２７日、ＴＢＳの「釣り刑事5」では、IZAMさんが歯科医師役として登場しています。

ちらっと見ただけで詳細は知りません。犯人だったのでしょうか？

　さて、歯科麻酔学会の話に戻ります。獨協医科大学　麻酔学講座の山口重樹教授による、

「鎮痛薬としてのアセトアミノフェンの役割」

という講演を聞きました。「私は留学中、歯が痛いときにアセトアミノフェンしかのまなかった！」らしいです。アセトアミノフェンへの偏愛がうかがうことができて、ある意味ほほえましい講演でした。

　鎮痛薬は、どの診療科でも「非ステロイド鎮痛消炎薬」、NSAIDｓが最もよく使われています。ロキソニンなどですね。NSAIDｓも歴史が古いので副作用もよく理解されているのですが、高齢者、脳血管障害患者、循環器疾患患者など、リスクのある場合には問題となります。

　そこで１００年以上も前に開発された痛み止めである、アセトアミノフェンが見直されています。これはNSAIDｓと作用機序が違うため、上記のような患者さんにも安全に使ってもらえることが多いようです。今回の講演内容からも、高齢者、胃潰瘍の既往、降圧剤の服用、小児、妊産婦の場合には第１選択薬とすること、無効であっても増量で対応し、NSAIDｓへの変更は慎重に行うことが推奨されるとのことでした。

　またアスピリン喘息など、いわゆるNSAIDｓ過敏症の場合、添付文書では未だに投与禁忌となっていますが、作用機序の違いから本当は問題がないようですし、実際にもこのような患者さんに多く処方されているようです。

　昨年、1日あたりの最大投与量が見なおされ、解熱目的では1,500mg、鎮痛目的では4,000mgとなりました。従来の3～4倍です。個人的には使いやすくなったなと思っています。

　錠剤はカロナールがあり、投与量の変更にともない500mgの錠剤が発売予定です。さらに、注射薬も発売予定のようです。

　たまたま先週いらした患者さんです。８０代男性で、脳卒中後遺症、膝関節症、風邪で、それぞれ別個の診療所に通っていらっしゃるものですから、頭痛にロキソニン、膝痛にロキソニン、のどの鎮痛消炎にロキソニンと、重複処方されていました。私のところでは抜歯が必要だったのですが、抜歯後の鎮痛にも普通はロキソニンを出します。そうするとこの患者さんは、１日に１２錠ほども服用するかもしれません。

　のみすぎですね。副作用の一つも出現してもおかしくありません。

　さすがに当日の抜歯は見送りました。

　このように患者さんの高齢化に伴い、いろんな基礎疾患がみられることはよくあります。また場合によっては服用薬剤を確認できないこともあります。

　

　鎮痛作用の弱さとか、作用発現まで少し時間がかかるとかいった理由で私はこの薬を処方しなくなりましたが、高齢化などによる診療環境の変化から、考えなおす時期かもしれません。

歯科麻酔学会

　そろそろ鍋ものもいいなと思う今日このごろ、ということで今日の夕食はおでんにしました。　しみじみと秋を感じます。日本酒を買っとかなきゃ。

さて、先週の11日と12日に新潟での歯科麻酔学会に行ってきました。すごい台風が来てちょっと心配でしたが、結果的に無事帰ってこれました。

学会でみずから発表することがなくなって久しいのですが、歯科麻酔学のトレンドくらいは知っておきたいこと、年2回程度の学会出席で日頃の不勉強の免罪符にしたいという自らへの言いわけ、あとはちょっとした旅行が味わえるという、まぁそんな理由でこの学会にもほぼ毎年参加しています。

今回、まとまったプログラムとしては、

福井大学の重見研司教授による教育講演、「歯科麻酔に必要な循環制御入門」

神奈川歯科大学の有坂博史准教授による宿題報告、「睡眠時無呼吸症候群の周術期管理」

シンポジウムとして、「歯科麻酔を検証する─歯科麻酔に望むもの─」

を聞きました。他に、心身障害者の全身麻酔、鎮静法や全身管理に関するポスターセッションや口演をいくつか。

　重見先生の講演は、対象を多分卒後2、3年目の研修医と想定しておられたと思います。循環制御は内容が多岐にわたり、かかわる薬もモニターなどの器材も多い分野です。むかし研究をしていた時、呼吸循環制御が少しだけ関係する実験内容でしたので、あれこれ論文をあさったものです。また25年ほど前に歯科麻酔認定医試験の受験勉強をしていた時に、理解するのに苦労したことも思い出したりしました。

講演ではこの複雑怪奇な現象をうまく整理されており、なおかつ新しい知見も盛り込まれており、大変勉強になりました。

　最近では循環や呼吸の問題に現場で直面することもないのですが、過去にあれだけ勉強したのに大半が忘却の彼方に消えてしまっていたことに呆然となり、早速重見先生の論文をさがし出して復習しようととりあえずウェブで検索すると、インターネットとは便利なもので、ほぼ今回の講演内容を網羅したファイルを手に入れることができました。一昔前なら考えられないことです。かなり主要な論文でも手に入れるためには大学図書館を利用するしかありませんでしたから。

　有坂先生の、睡眠時無呼吸症候群の話は私たちの日常臨床にも少し関係のある話です。それよりも私の研修医局の準教授ですので、陰ながら応援する気持ちで聞きました（いや、実際には会場にすわっていただけですが）。やっぱりCPAPが著効すること、術前の診断では顔の形態の観察が意外と役に立つこと、その他いろいろな興味深い知見を知ることができました。

　さて、会場となった大学には、「医の博物館」という小さな、しかし大変興味深い展示のある博物館があり、昔の歯科診療の器材もたくさん展示されていました。歯を削る器械、歯科用エンジンと言いますが、昔は電動式などなく、はずみ車を足踏みで廻して動力を得ていたことは、大学の１年生で教わります。その足踏み式エンジンをはじめて廻すことができました。ちょっと感動的な体験でした。

　冗長になって申し訳ありませんが、次回も学会の話を続けます。

咬み合わせと歯にかかる力 2

　台風のせいで今年は夏がなくて、梅雨から秋に移行したような天気です。皆様いかがお過ごしでしょうか。すっかりさぼり癖がついて、2か月ぶりの更新となります。

さて、前回の最後に、過大な咬合力が引き起こす歯の障害を列挙しました。いい図がありましたから、引用します。北九州の下川公一、故　筒井昌秀、奥様の筒井照子　諸先生が提唱されている　Dental Compression syndrome　の概念図です。

この図の中で、歯周組織つまり歯を支えるセメント質、歯根膜、骨、粘膜などにおこる障害は、

①歯槽骨の吸収、骨の増生

②辺縁歯肉の短縮

③歯根膜の肥厚および消失

④骨破壊

⑤中隔部への炎症の波及（根分岐部病変）

⑥緻密性骨炎

⑦骨梁の乱れ

などです。根尖病変も入るでしょうか。

 そしてこの歯に歯周炎があれば、一気に症状が増悪することがあります。発見が早ければ一般的な歯周炎の治療と咬み合わせの調整で、比較的短期間に改善しますが、放置しておくと歯の動揺が次第に大きくなり、抜歯のやむなきに至ることも少なくありません。全体的にはそれほど歯周炎が進行しているわけではないのに、特定の一本か二本だけが悪い場合は、咬み合わせの悪影響が強く疑われます。

 以前にお話ししたように、問題は「早期接触」です。これは、生来の歯並び、咬み合わせ状態が良くても、経年的な変化、すなわち歯の磨耗、歯の抜けたあとを放置したためにおこる歯列の乱れ、金属修復物などと歯の磨耗の差などで起こりえます。したがって、かみ合わせの様子も定期的にチェックする必要があると考えています。

咬み合わせと歯にかかる力

梅雨が明けて20日ほどたちますが、台風の影響でずっと梅雨が続いているような空模様です。昨年みたいに猛暑でないので助かっていますが、なにしろ湿度が高くて。

と、言い訳をしつつだらだらとした日々を過ごしています。このブログも週一の記載を予定していましたが、すっかり月一になり果ててしまいました。いや、がんばらねば。

前回までに咬み合わせ（つまり下顎運動）の話を終えました。咬み合わせで特に私達が注目するのは、下顎が前後左右に３㎜ほど動く範囲で、かつ上下の前歯あるいは犬歯が接触しつつ滑走するような範囲の運動です。このときの、歯にかかる力のコントロールが大変重要だといわれています。

右図は中心咬合位での、左右の臼歯部を表しています（下手なことには目をつぶってください）。歯を横から見ていると思ってください。このとき、咬む力は概ね歯の長軸方向にかかっています。理想的な歯並びだと、このように上下の歯がしっかりと咬み合い、力をうまく分散しています。また横方向にはほとんど力はかかりません。

さて、例えば下顎運動が左右どちらかに動いたとします。このとき片方の臼歯部に接触があったとします。右図のような感じです。このとき、歯には横方向に大きな力が加わります。歯とそれを支える支持組織は、横にかかる力には弱いようで、下顎運動の際、横に大きな力がかかるといろいろな障害が生じます。

まず歯そのものに生じる障害。ざっと列挙しますと、

・咬み合わせ部分の摩耗

・エナメル質のひび割れ

・歯頚部（歯冠と歯根の境目）のクサビ状欠損

・金属冠やレジンなど、修復物の破壊

・歯の破折

などなど。これは正常な咬み合わせの場合でもおこり得ますが、私の感覚では、横方向に大きな力がかかる場合に起こりがちだと思います。虫歯がないのに痛みが出るのは、上記のような原因によることも少なくありません。

次回は、この様な力がひきおこす、歯を支持している組織の障害を中心にお話しします。

咬みあわせ 補足

なんだか最近は気になる事件が、しかも長引いていて、つい時間を費やしてしまいます。例えばSTAP細胞の騒ぎ。検証実験を秋までに行うようですが、過去のデータの検証は行わないようで、傍から見ればすっきりしない気分です。　また東京女子医大での男児死亡事故。本来乳幼児には禁忌とされているプロポフォールの過量投与が原因でした。プロポフォールは日本でも、もう20年ほど全身麻酔や精神鎮静法に使用されていて、歯科でもなじみ深い薬剤です。正しく使えば非常にいい薬で、幼児にもやむなく使用されることがあるようです。ただ今回の事件では、死亡事例があまりにも多い。いち病院で過去5年間にプロポフォール関連が疑われる死亡例が12例です。なぜこの問題は放置されていたのでしょうか。

ワールドカップは、やっと明日には終わるので、多少時間ができるかな、と（笑）。

いろんなトピックスをネットで漁っているとたちまち時間が過ぎ去っていきます。ま、おのれの自制心のなさには呆れるばかりです。

さて、咬みあわせの話です。

そういえば、もう何年か前になりますが

「かみあわせの治療がしたい」

と来院なさった患者さんがいました。以前話したように、咬みあわせが悪くて起こるのは、歯周炎の悪化、顎関節症、それに咀嚼の不具合などが考えられます。この中のどれかの症状があるんだろうな、それにしても咬みあわせの不具合に自分で気付くのはなかなか珍しいことだ、などと考えつつ患者さんと話しているうち、その方は「咬みあせ」が気になるのではなく「歯ならび」が気になっていらっしゃることに気付きました。

　「咬みあわせ」と「歯ならび」は、私たち歯科医師の中では別の問題なのですが、考えてみると「歯ならび」が悪いと「咬みあわせ」も悪いことが確かに多く、「咬みあわせ」を治すために矯正して「歯ならび」を治すこともよく行われます。漠然とは似たような意味にとらえられても仕方がないのかも知れません。

　私は矯正治療ができませんから、やむなくその患者さんには説明してお引取り願いました。

　やっと本題です。前々回に話した咬合位を、模型で示したいと思います。あまり標準的な歯ならびの模型ではないので、やや解りづらいかも知れませんが、がまんしてください。

①中心咬合位

　写真のように、中心咬合位では上顎と下顎の中心が一致します。この状態で上顎と下顎の歯は最大の面積でしっかりとかみ合います。

　

 ②側方位

写真は右側方位、つまり下顎が右に少し動いた状態を示します。

これは横から見た写真です。一般にはこのように、上下の犬歯だけが接触し、他の歯は全て離れています。

③前方位

前方位では上下の前歯4本づつが接触します。この模型では歯ならびが悪いため、そのようにはなっていません。

このとき、3番目から奥の歯はすべて離れています。

このように離れることで、顎が前後左右に動くときに大きな力が一部の歯にかかるのを防いでいるわけです。では側方位のときの犬歯、前方位のときの8本の前歯はどうなんだと思われるでしょう。

前歯と犬歯の周囲には神経終末が密に存在していて、それが大きな力がかかるのを防いでいるといわれています。